一名潛水員在下水後兩分就不治身亡，事發後，公司向承保人身意外險的公司申請理賠時遭到拒絕，理由是“猝死”，也就是認為其自身有潛在的自然疾病導致，可以免責。法院經過調查，認為猝死並非造成身故的本身原因，此事中被保險人是缺氧窒息等因素，判保險公司支付賠償金。

人身意外傷害保險條款中對於免除責任的“猝死”釋義明確為“是指平時貌似健康的人，因潛在的自然疾病，急性症狀發生後即刻或者6小時內發生的意外身故”。被保險人在工作中發生事故身亡若具有意外、突然的特點，並超出其自主意識之外，在保險金請求權人就被保險人身體健康情況、死亡原因等已盡初步證明義務的情況下，保險人如不能證明其所主張的被保險人死亡是由潛在疾病所致，應由保險人承擔相應不利後果，“猝死”並非絕對的、唯一的判斷依據。

2022年8月，江蘇某公司向某保險公司投保團體人身意外傷害保險，保險期間自2022年8月至2023年8月，行業類別：建築安裝業，保額50萬元。保險條款約定：被保險人因疾病、妊娠、流產所導致的、被保險人猝死的，造成被保險人身故的，保險人不承擔給付保險金責任。

2023年3月，江蘇某公司的員工陳某等人對下水管道進行疏通。陳某穿著潛水服拿著氣囊下去封堵下水管道，過了兩分多鍾的時間，地麵人員見陳某沒有上來，遂拉動保險繩讓陳某上來。到井口的時候，陳某已經沒有力氣，地麵人員對其進行了心肺複蘇，同時報警。陳某經搶救無效死亡。後江蘇某公司支付陳某家屬一次性工亡補償金、喪葬補助費、供養直係親屬撫恤金等費用共130萬元，家屬同意將所有保險權益全部轉讓給江蘇某公司。

江蘇某公司起訴某保險公司，請求其予以理賠。被告某保險公司辯稱，“猝死”是指平時貌似健康的人，因潛在的自然疾病，急性症狀發生後，即刻或者六小時內發生意外事故，陳某在作業中並沒有發生意外的特征或者情形，且一直患有高血壓疾病，係“猝死”，其不應承擔保險責任。後經法院深入調查，引起陳某死亡的情況為“窒息”，真實死亡原因為“被封閉於或陷入低氧環境”。

南京建鄴法院判決：某保險公司向江蘇某公司支付賠償款。宣判後，某保險公司以猝死不屬於保險責任範圍為由提出上訴。南京市中級人民法院判決：駁回上訴，維持原判。

【典型意義】

意外傷害保險要求保險事故必須符合“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”四個要件，這是其有別於一般身故保險在費率精算上的必然要求。但實務中，往往無法判斷被保險人的身故原因究竟是意外還是疾病所引起，所以部分保險公司就將“猝死”納入免責事由，隻要醫院相關文書記載有死亡原因為“猝死”，就以“猝死”的含義是指死亡乃潛在疾病所致為由主張拒絕給付保險金。然而，醫學上“猝死”並非指身故的真實原因，如果有充分證據證明被保險人的身故原因乃外力所致且並非其故意，那麼保險人依然應當承擔保險責任。本案中，人民法院通過細致的證據調查，最終認定被保險人的真實身故原因乃“窒息”，故判定保險公司理賠。其典型意義在於明確了“猝死”的性質隻是諸多證據之一，而非唯一判斷標準，如有其他證據可以證實死亡原因並非潛在疾病所致，保險公司不能免責。

揚子晚報/紫牛新聞記者 任國勇

校對 徐珩